Farmacovigilancia Formulario — Laboratorio Lazar

Nombre

Apellido

País

Provincia / Localidad

Edad

Peso

Sexo

Descripción del efecto adverso (incluyendo su duración)

Exámenes complementarios relevantes (con fecha)

Diagnóstico presuntivo y condiciones médicas relevantes

Medicación concomitante (incluyendo terapias alternativas)

Nombre genérico del medicamento

Nombre comercial del medicamento

Número de lote o serie

Dosis, frecuencia y vía de administración

Fecha de inicio

Fecha de finalización

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